21 abril 2009

TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR


En la última entrada me refería a la fascitis plantar como “un cajón de sastre” donde probablemente entraban distintas patologías. Al centrarme en el tratamiento no tengo mas remedio que utilizar la misma expresión, porque se pueden aplicar múltiples tratamientos de lo más diverso, prueba evidente de que hasta la actualidad ninguno ha podido demostrar su eficacia.

Entre los tratamiento mas conocidos destaco: analgésicos, AINES, electroterapia, plantillas, ortesis de tobillo, fisioterapia, ondas de choque, infiltraciones con corticoides y cirugía

Existe ausencia de evidencia en los tratamientos con:
Estiramientos del triceps y la fascia plantar
The Cochrane Library, Issue 3, 2004.)
Ortesis para alargar la fascia plantar.
Clin Orthop 1999;368:191–195)

EVIDENCIA CLINICA. 2004), (R.S.C., 2.003)

La electroterapia ha demostrado una evidencia incierta:
- El laser y los ultrasonidos son igual de efectivos que el placebo
Arch Phys Med Rehabil. 1998 Mar;79(3):249-54),
Annales of the Reumatic Diseases 1996).

- La iontoforesis con dexamentasona al 0,4 % es mejor que el placebo.
(Am J Sports Med. 1997 May-Jun;25(3):312-6)

También existe una evidencia incierta sobre la efectividad de las plantillas ortopédicas
J Am Podiatr Med Assoc. 2001 Feb;91(2):55-62
The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
EVIDENCIA CLINICA. 2002
JAMA. 2003 Sep 17;290(11):1474

Mucho mas contradictoria es la evidencia sobre la efectividad de las ondas de choque, aunque es uno de los tratamientos mas recientes que se utilizan, es con mucha diferencia el que ha generado más ensayos clínicos.
Existen dos ECAs que se inclinan hacia la efectividad de este tratamiento
J Bone Joint Surg Am. 2002 Mar;84-A(3):335-41.
J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86-A(10):2216

Cuatro ECAs afirman que no son efectivas
Rheumatology 2000;39(suppl 123):230.
Clin Orthop Related Res 2001;1:47
J.A.M.A. 2002. Sep 18;288(11):1364-
B.M.J. 2003;327:75

Y tres revisiones sistemáticas exponen que existe insuficiente evidencia

R.S.C., 2003:
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2004.
CLINICAL EVIDENCE. Agosto 2004


Existe una evidencia limitada a favor de la utilización de las infiltraciones en la fascitis plantar
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4)

Pero en estudios observacionales han encontrado una tasa alta de ruptura de la fascia plantar y otras complicaciones asociadas con las infiltraciones con corticoides.
Foot Ankle Int 1994;15:376–381
Foot Ankle Int 1998;19:91–97. (donde encuentran ruptura fascia plantar en un 30 % infiltraciones)

A modo de resumen y uniendo la evidencia disponible con mi experiencia propongo aplicar el siguiente orden en el tratamiento de estos pacientes.

1.- Reposo relativo. No AINES de forma rutinaria
2.- Plantillas semirrigidas con sostén de arcos y almohadillado de talón
3.- Estiramientos de fascia y tríceps
4.- Iontoforesis con dexametasona al 0.4 %
5.- Inmovilización con ortesis
6.- Cirugía

9 comentarios:

Klgo. Alexis Moya R. dijo...

Muy interesanteentrada. La verdad es que la aplicacion en fisioterapia de ultrasonidoha tenido muy buenos resultados en el tratamientode mis pacientes, junto a otras tecnicas como el TENS burst. Concuerdo contigo totalmente con la elongacion de triceps sural y de la fascia plantar.
Te invito a mi blog http://clinicaysalud.blogspot.com/

Anónimo dijo...

SOY FISIOTERAPEUTA Y PACIENTE DE FASCITIS PLANTAR CRÓNICA DE 3 AÑOS DE EVOLUCIÓN HE PROBADO TODO TE LO PUEDO ASEGURAR Y FINALMENTE ME QUEDA LA CIRUGÍA:FASCITOMÍA PLANTAR TOTAL EN AMBOS MMII.¿QUÉ RESULTADOS DARÍA SI LO SABEIS?

gaston dijo...

hola, las ondas de choque entonces no funcionan? Me dijeron q ademas son dolorosas, o sea te dejan peor en algunos casos? yo tengo fascitis hace tres años, pero mi fascitis no duele mas a la mañana como sucede con los demas, al contrario estoy mejor a la mañana, y empeora con el transcurso del dia lo peor para mi no es caminar sino estar parada en el mismo lugar q es cuando mas duele. Sera algo diferente lo mio?

Estefanía dijo...

Me parece muy interesante todo lo que nos contais de la fascitis plantar. Yo os invito a que echéis un vistazo a los ejercicios que aparecen aquí: www.fisiovaldemoro.com/blog/2011/01/08/ejercicios-para-fortalecer-una-fascitis-plantar/ , puede que os sirva para mejorar esta lesión tan dolorosa.

Anónimo dijo...

Hola, soy podólogo, me dedico al tratamiento de deportitas y estudios biomecánicos.

La fascitis plantar es muy común en consulta. Unas más complicadas que otras, pero al final todas han mejorado y desaparecido en un porcentaje del 90 y mucho %.

Mis tratamientos son progresivos:
Aines, hielo, estiramientos, taloneras, vendajes funcionales, vendajes kinesio, ortesis plantares, EPI, plasma rico en factores de crecimiento, infiltraciones, calzado.
(nuevas investigaciones dudan de la capacidad inflamatoria de la fascia, pueden ser de estructuras colindantes)
El gold standar es la ortesis plantar funcional (no resinas, ni prefabricadas ni de ortopedia) una ortesis que cambie los momentos del pie, desvíe el centro de presión y fuerzas de reacción del suelo y traten la etiología del problema.

Gracias a estas no he necesitado llegar a las infiltraciones ni cirugía, mis compañeros que utilizan el mismo sistema, igual.
Seguramente algunos si tendrán que hacerlo porque se estima que un 10% no deberían responder a nada, eso depende de lo agresivo, tratamientos y conocimientos que tenga el profesional.

La evidencia de las ortesis plantares es poco fiable por varios motivos, mala metodología, ortesis plantares utilizadas no adecuadas, malos diagnósticos etc.
Tengo en mis manos muchos estudios en los que se demuestra la efectividad de estas, incluso un metaanalisis reciente en el que se valora a 500 militares usando ortesis plantares fucionales que previenen lesiones del miembro inferior, no solo del pie.

La fasciotomía es una técnica que se debería ir dejando en desuso ya que produce un daño en el mecanismo windlass y acabará dando en problemas a nivel del pie y miembro inferior.
El tratamiento quirúrgico más efectivo es la coblación con topaz, utilizada en españa, y creo que en europa, por un podólogo. 10% más eficaz que la fasciotomía sin los inconvenientes futuros de esta.

Sobre la etiología, los estiramientos son aconsejables ya que una gran cantidad de fascitis viene dada por acortamientos en cadena posterior. En mi práctica clínica he visto pacientes con esta cadena totalmente sana e incluso con excesiva flexión dorsal, donde la etiología era un retraso en el timing de fuerzas de 5º a 1º mtt, asimétrías, aumento de fuerzas pronadoras, torques muy lentos, etc.

La fascitis plantar se puede mejorar con tratamiento físico, aumentar la recuperación pero mientras no se trate la etiología con ortesis plantares funcionales (repito la diferencia con las demaś, para ello consultar k.kirby, Fuller, Blake) el problema seguirá ahí, incluso operándose, el uso de ortesis plantares es imprescindible para reducir las fuerzas patológicas.

Espero haber aportado un poquito.
Un saludo y felicidades por el blog.

Anónimo dijo...

Anónimo , como puedo contactar contigo? He probado de todo. Llevo 5 años. itorres1974@gmail.com

Anónimo dijo...

Este último comentario del podólgo es muy interesante, me gustaría tener más datos para poder contactar con él.
¿Tiene algún blog o web para poder contactar?
Gracias

carloseisabel7 dijo...

luego de los tratamientos caseros de rigor, hielo, vendas,analgesicos, descanso, etc . El tratamiento debe ser holistico , les recomiendo que vean en you tube los videos titulados la fascia: origen psicosomatico de dolor y enfermedad
http://www.youtube.com/watch?v=fcBGzpDHHjc.
Si analizan con sinceridad su situacion particular, se daran cuenta que el enfoque es el acertado, y que el resto es solo curar los sintomas o lisa y llanamente perder el tiempo.

Anónimo dijo...

yo he visitado dos podólogos me han cobrado una pasta y nada de nada,el podologo que ha hablado antes barre para lo suyo,las plantillas,fabricadas de oro,porque valen una pasta,y un estudio de pisada 100 euros por caminar encima una alfombra o subirte a una báscula digital,a mí al menos los podólogos no me han ayudado,digan lo que digan si con metodos conservadores no te curas,la cirugia es la unica salida,futbolistas de elite y atletas se han operado y siguen compitiendo,lo quieren los podologos es meter miedo con la cirugia para que acudamos a su consulta,mi experiencia ha sido muy negativa,aun así que la gente pruebe con unas plantillas,porque todos te prometen mejoría,pero luego.......