Plataforma “No Gracias”

Por iniciativa de la Federación de Asociaciones para la defensa de la sanidad pública, hace más de un año que se constituyo la plataforma “No Gracias”. Está integrada en el movimiento internacional “Nofreelunch” (http://www.nofreelunch.org), con sedes en distintos países.

Esta plataforma quiere concienciar al personal sanitario, administración y pacientes con el fin de cambiar las relaciones con la industria farmaceútica.

Me parece una iniciativa muy interesante y para el que no la conozca dejo a continuación la dirección electrónica:

http://www.nogracias.eu/

TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR

En la última entrada me refería a la fascitis plantar como “un cajón de sastre” donde probablemente entraban distintas patologías. Al centrarme en el tratamiento no tengo mas remedio que utilizar la misma expresión, porque se pueden aplicar múltiples tratamientos de lo más diverso, prueba evidente de que hasta la actualidad ninguno ha podido demostrar su eficacia.

Entre los tratamiento mas conocidos destaco: analgésicos, AINES, electroterapia, plantillas, ortesis de tobillo, fisioterapia, ondas de choque, infiltraciones con corticoides y cirugía

Existe ausencia de evidencia en los tratamientos con:
–Estiramientos del triceps y la fascia plantar
The Cochrane Library, Issue 3, 2004.)
– Ortesis para alargar la fascia plantar.
Clin Orthop 1999;368:191–195)

EVIDENCIA CLINICA. 2004), (R.S.C., 2.003)

La electroterapia ha demostrado una evidencia incierta:
- El laser y los ultrasonidos son igual de efectivos que el placebo
Arch Phys Med Rehabil. 1998 Mar;79(3):249-54),
Annales of the Reumatic Diseases 1996).

- La iontoforesis con dexamentasona al 0,4 % es mejor que el placebo.
(Am J Sports Med. 1997 May-Jun;25(3):312-6)

También existe una evidencia incierta sobre la efectividad de las plantillas ortopédicas
J Am Podiatr Med Assoc. 2001 Feb;91(2):55-62
The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
EVIDENCIA CLINICA. 2002
JAMA. 2003 Sep 17;290(11):1474

Mucho mas contradictoria es la evidencia sobre la efectividad de las ondas de choque, aunque es uno de los tratamientos mas recientes que se utilizan, es con mucha diferencia el que ha generado más ensayos clínicos.
Existen dos ECAs que se inclinan hacia la efectividad de este tratamiento
J Bone Joint Surg Am. 2002 Mar;84-A(3):335-41.
J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86-A(10):2216

Cuatro ECAs afirman que no son efectivas
Rheumatology 2000;39(suppl 123):230.
Clin Orthop Related Res 2001;1:47
J.A.M.A. 2002. Sep 18;288(11):1364-
B.M.J. 2003;327:75

Y tres revisiones sistemáticas exponen que existe insuficiente evidencia

R.S.C., 2003:
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2004.
CLINICAL EVIDENCE. Agosto 2004


Existe una evidencia limitada a favor de la utilización de las infiltraciones en la fascitis plantar
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4)

Pero en estudios observacionales han encontrado una tasa alta de ruptura de la fascia plantar y otras complicaciones asociadas con las infiltraciones con corticoides.
Foot Ankle Int 1994;15:376–381
Foot Ankle Int 1998;19:91–97. (donde encuentran ruptura fascia plantar en un 30 % infiltraciones)

A modo de resumen y uniendo la evidencia disponible con mi experiencia propongo aplicar el siguiente orden en el tratamiento de estos pacientes.

1.- Reposo relativo. No AINES de forma rutinaria
2.- Plantillas semirrigidas con sostén de arcos y almohadillado de talón
3.- Estiramientos de fascia y tríceps
4.- Iontoforesis con dexametasona al 0.4 %
5.- Inmovilización con ortesis
6.- Cirugía

¿QUÉ ES LA FASCITIS PLANTAR?

Creo que la fascitis plantar es un “cajón de sastre”, un diagnostico de moda, o un recurso que tenemos los médicos para poner una etiqueta diagnostica a los dolores de talón.

Hemos pasado de la época que los pacientes acudían a la consulta diciendo: “me duelen los pies porque tengo un espolón calcáneo” a la actual: “….es porque tengo una fascitis plantar”.

Creo que el dolor de talón esta causado por múltiples patologías que en la mayoría de las ocasiones no podemos o no sabemos diagnosticarlas. Lo que ocurre ahora, es que disponemos de la ecografía como herramienta diagnóstica y asignamos automáticamente un engrosamiento de la fascia plantar al diagnostico de fascitis; pero no todas estas “fascitis” presentan la misma clínica ni mejoran con los mismos tratamientos.

La fascitis plantar tiene una frecuentación alta, afecta al 10% de la población en algún momento de su vida y es mucho mas frecuente en mujeres por causas que se desconocen. Se caracteriza por un dolor mecánico en talón, de intensidad variable que generalmente aumenta con los primeros pasos después del reposo. Se desconoce la importancia del espolón calcáneo en esta patología.

El pronóstico es benigno, en más del 80 % de los pacientes los síntomas desaparecen dentro del primer año, sin importar el tratamiento. (The New England Journal of Medicine. May 20, 2004. Tomo 305,nº 21). En una investigación telefónica realizada a 100 pacientes a los que se aplicó tratamiento conservador con una media de seguimiento de 47 meses, el 82 % desaparecieron las molestias, el 15 % continuaron los síntomas sin limitaciones en su actividad laboral y solamente el 3% tuvieron síntomas continuados que limitaron su actividad laboral. (Foot Ankle Int 1994;15:97-102).

¿Qué prueba diagnóstica pedir en la fascitis plantar?
Existe un ensayo clínico donde se comprobó que la gammagrafia osea en tres fases es una prueba objetiva en el diagnostico de la fascitis plantar ( J. Ultrasound Med. 2005 Aug;24(8):1041-8.). En otro estudio se pudo comprobar que la ecografía y la gammagrafia son igual de efectivas (Rheumatology 2001; 40: 1002-8). Por último otra ensayo clínico afirma que la R.N.M. es igual de efectiva que la ecografía (J. Ultrasound Med. 2005 Aug;24(8):1041-8). Con todo esto parece razonable recurrir a la ECO como prueba diagnóstica ante la sospecha de fascitis plantar.

En una próxima entrada me referiré al tratamiento de la fascitis plantar.